サザンクロス海外旅行保険 Southern Cross Travel Insurance

お申し込み

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*必須入力項目

*契約加入者
性別
ビザ
他の加入者

ファミリーメンバー、または他の同行者を同時にお申し込みされる場合は、以下に記入して下さい。

生年/月/日
生年/月/日
生年/月/日
生年/月/日
*加入希望の保険プラン
*このプランを選ばれた方は、必ず、留学先学校名を入力。

ビジティングニュージーランド
個人プランは、大人一名と同行の被扶養の子供が何人でもカバーされます。ファミリープランは、大人一名と同行の配偶者と被扶養の17歳以下の子供が何人でもカバーされます。携行品カバーは適用されません。また、オプション追加も出来ません。

インターナショナルスチューデント
個人プランは、ニュージーランド学生ビザ取得者一名。ファミリープランは、ニュージーランド学生ビザ取得者と同行の配偶者と被扶養の17歳以下の子供が何人でもカバーされます。被扶養の子供が学生ビザを取得し親が留学に同行する場合は、親は別にビジティングニュージーランドに加入して下さい。
インターナショナルスチューデント(携行品カバー付き)は、 ノートブックコンピュータ、カメラ、ビデオカメラ、カムコーダー、またはこれらの類似品は一品、または一セットの市場価格がNZ$2,500まで、これらの品目以外はNZ$1,500までカバーされます。この限度額以上の携行品を追加カバーしたい場合は、下の追加指定携行品リストに記入してください。

*保険契約日 保険契約開始日 日本出国日(航空便キャンセル等当日からカバー開始となります)、または指定日。

弊社指定銀行にて保険料が着金した時点で契約有効となり、契約開始日から保険カバーが開始されます。契約開始日は、着金日前に遡れませんので必ず振込み送金にかかる日数を加算して契約開始日を指定して下さい。

保険契約終了日 日本帰国日、または指定日。

  • ビジティングニュージーランドの保険料は、契約日数で計算されますので契約終了日を指定してください。
  • インターナショナルスチューデントは、月単位のみでの契約加入となります。学生ビザ有効期限日、またはコース終了日を指定下さい。月単位契約ですので、自動的に契約開始した日にちの前日が指定した月内での契約終了の日にちとなります。コース終了後も引き続きニュージーランドに滞在する場合は、契約終了日翌日からビジティングニュージーランドに加入をして下さい。
  • 両プランとも最高24ヶ月まで契約加入となります。これ以上の契約は、契約終了前に再度お申し込みください。
追加指定携行品(インターナショナルスチューデントのみ該当)

一品、または一セットNZ$2,500以上のカバーは、市場価格の2%を支払うことで追加カバーされます。追加指定は、一品、または一セットが最高$5,000、合計$15,000までとなります。NZ$2,500以下の品は、自動的にカバーされますので何もする必要はありません。注)市場価格は新品でない限り、購入価格ではなく今現在のおよその相場を購入貨幣で記入して下さい。
例:カメラ、ニコン、D850のように品名、メーカー、モデルを簡単に記入。海外での購入品は、お支払いになった貨幣で記入して下さい。

  1. 品名
    市場価格(購入貨幣で記入)
  2. 品名
    市場価格
  3. 品名
    市場価格
  4. 品名
    市場価格
*診察履歴
  1. 今現在、病気、または怪我がありますか?
  2. 保険加入者の中で過去1ヶ月の間に入院した方がいますか?
  3. 保険加入者の中で何か服用をされている方がいますか?
  4. 保険加入者の中で過去に心臓病、循環器異常、癌、腰痛、脊髄障害で治療を受けた方がいますか?
  • ※以上のいずれかに該当する場合は、その病名、治療法、今現在の状態等をなるべく詳しく説明してください。

  • その時の担当医師名
    姓(英語)
    名(英語)
  • 病院住所
    電話番号
    メールアドレス
*お申し込み規約
  1. 私は他の被保険者(加入がある場合)から権限を与えられ、彼らにかわってこのお申し込みフォームを記入し同意いたします。
  2. このお申し込みの申告内容は、全てで虚偽なく事実、尚且つ正確です。保険金支給の受諾に影響するような事実は、全て開示いたしました。もし、全ての事実と正確な情報を提供しなかった場合は、サザンクロスは私の保険をキャンセルでき全てのクレームを却下します。
  3. 私の保険契約は、約款と保険証の記載内容です。約款を読むのは私の責任であり、保険には条件と適用対象外があることを理解しています。
  4. 治療を受ける目的で渡航(契約加入)をいたしません。
  5. 私は、サザンクロスに保険発行決定、特別条件適用、クレームの調査と立証目的の為、または保険規約でカバーされたことに関して、被保険者の情報の収集、所持、使用を許可いたします。私は、医師、病院、クリニック、その他の人がサザンクロスに私の今現在、及び過去の医療に関しての全ての情報を提供することを許可いたします。このお申し込み規約の同意のコピーは、オリジナルとして有効になります。各保険加入者は、医療と個人情報を入手し訂正できる権利を有します。
  6. 私は、以下のサザンクロスの解約規約を理解しています。
    ビジティングニュージーランド:保険証発行後14日以内で契約開始日前の解約は、全額返金。保険証発行後14日以降で契約開始日前の解約は、サザンクロス手数料NZ$35 が差し引かれ残りが返金。契約開始日後の解約、または契約開始日前にクレームをした場合は、返金が一切ありません。
    インターナショナルスチューデント: 保険証発行後14日以内でクレームをしていなければ全額返金。14日以降の解約は、返金が一切ありません。 ※以上のサザンクロスの返金額から一律にウィングオセアニアの手数料$35.00と海外送金(必要な場合)を含む全ての銀行手数料が差し引かれた残額が返金されます。
  7. 必要であれば再契約加入(延長)をするのは、私の責任です。
  8. 私は、ウィングオセアニアがそのビジネスに支障、損害、不利益等をもたらすと判断した契約者への全てのサポートを無条件にキャンセル出来る権利を有していることを理解しています。
  9. 私は、ウィングオセアニアがサザンクロスの決定したクレーム審査結果についての異議申し立て等のいかなる代行をしないことを理解しています。
  10. 私は、ウィングオセアニアはサザンクロスに代り、全ての賠償と責任を一切負わないことを理解しています。

以上全てに