サザンクロス保険お申し込み

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本人のお名前 * （パスポートと同じ英語） 姓（英語） 　名 （英語） 　　性別 *　 男 　 女
生年月日 * 　西暦 年 月 日
貴方の本国 * 　 ※国名を記入してください。
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ビジティングニュージーランド・プラン
「個人」は、本人とその未婚の17歳以下の子供達をカバーします。「ファミリー」は、本人とその80歳以下の配偶者と未婚の17歳以下の子供達を何人でもカバーします。※61から70歳は通常保険料の50%増、71から80歳は75%増での加入となります。
インターナショナルスチューデント・プラン
「個人」は、年齢を問わずニュージーランド学生ビザ取得者一名。「ファミリー」は、年齢を問わずニュージーランド学生ビザ取得者とその配 偶者と未婚の17歳以下の子供達を何人でもカバーします。
1、ファミリー加入者 姓 (英語） 名 (英語） 　　性別　 男 女 　 生年月日　　西暦 年 月 日 　
２、ファミリー加入者 姓 (英語） 名 (英語） 　　性別　 男 女 　 生年月日　　西暦 年 月 日 　
３、ファミリー加入者 姓 (英語） 名 (英語） 　　性別　 男 女 　 生年月日　　西暦 年 月 日 　
４、ファミリー加入者 姓 (英語） 名 (英語） 　　性別　 男 女 　 生年月日　　西暦 年 月 日
お選びの保険プラン *
  • ビジティングニュージーランド・エッセンシャルズ ビジティングニュージーランド・マックス
  • インターナショナルスチューデント・エッセンシャルズ　 インターナショナルスチューデント・マックス
マックス（携行品カバー付き）は‐
ノートブックコンピュータ、カメラ、ビデオカメラ、カムコーダー、またはこれらの類似品は一品、または、一セットの市場価格がNZ$2,500まで、これらの品目以外はNZ$1,500までカバーされます。この限度額以上の携行品を追加カバーしたい場合は、その品物の市場価格の2%を支払うことでカバーされます。追加指定（下の追加指定携行品の欄に記入）は、一品、または一セットが最高$5,000、合計$15,000までとなります。注）価格は、購入価格ではなく今現在のおよその市場価格（相場）を記入してください。
インターナショナルスチューデント・エッセンシャルズは‐
携行品カバーは適用外になりますが、携行品の市場価格の2%を支払うことで追加カバーできます。追加指定は一品、または一セットが最高$5,000、合計$15,000までとなります。
留学先学校名 インターナショナルスチューデントを選んだ方は、留学先の教育機関名を記入（英語）
６１歳以上の加入者 ビジティングニュージーランドを選んだ方で加入者本人、および家族が61歳以上70歳以下の方は、個人料金ｘ50%、71歳以上80歳以下の方は、個人料金ｘ75%の追加料金が課せられます。６１歳以上の加入者がいる場合は、ここにチックを入れてください。
保険契約開始日 * 年　 月　 日 ※出国日、または指定日 注）弊社指定銀行にて保険料の着金確認が出来きましたら、契約は有効となります。契約開始日は、入金日前に遡れませんので必ず振込み送金にかかる日数を加算して契約開始日を指定してください。
保険契約期間* ヶ月間　

インターナショナルスチューデントは、学生ビザ有効期限の月、またはコース終了の月まで。 保険契約期間は、全て月単位で計算されます。例えば、保険契約開始日を1月5日と指定して3ヶ月契約を した場合は、契約終了日が自動的に4月4日と指定されます。

ビジティングニュージーランドを選んだ方は、契約期間中であっても本国に一時帰国した場合は、その時点で契約終了となりますので気をつけてください。 約款参照　インターナショナルスチューデントでは、本国への一時帰国は最高90日まで認められています。
追加指定携行品 例・・・ノートブックコンピュータ、ソニー、バイオのように品名、メーカー、モデルを簡単に記入。新品の場合は 購入価格を記入、古い物は市場価格（相場）を購入貨幣で記入して下さい。
１　品名 　 市場価格 円
２　品名 　 市場価格 円
３　品名 　 市場価格 円
４　品名 　 市場価格 円 　
医療履歴
※次の質問に必ずお答えください 。
  1. 保険加入者の中で今現在、病気、怪我を被っている方がいますか？* 　 はい　 いいえ
  2. 保険加入者の中で過去１ヶ月の間に入院した方がいますか？* 　 はい　 いいえ
  3. 保険加入者の中で投薬をされている方がいますか？ * 　 はい いいえ
  4. 保険加入者の中で過去に心臓病、循環器異常、癌、腰痛、脊髄障害で治療を受けた方がいますか？* 　 はい 　 いいえ

以上の質問のいずれかに「はい」と回答した場合は、以下にその病名、治療法、今現在の状態と担当医のお名前等を詳しく説明してください。
治療内容
担当医師名（英語） 姓 名
病院の住所(英語）
電話番号
ファックス番号
メールアドレス(半角）
お申し込み規約 *
  1. 私は他の被保険者（加入がある場合）から権限を与えられ、彼らにかわってこのお申し込みフォームを記入し同意いたします。
  2. このお申し込みの申告内容は、全てで虚偽なく正確です。保険金支給の受諾に影響するような事実は、全て開示いたしました。もし、全ての事実と正確な情報を提供しなかった場合は、サザンクロスは私の保険をキャンセルでき全てのクレームを却下します。
  3. 私の保険契約は、約款と保険証の記載内容です。約款を読むのは私の責任であり、保険には条件と適用対象外があることを理解しています。
  4. 治療を受ける目的で渡航（契約加入）をいたしません。
  5. 私は、サザンクロスに保険発行決定、特別条件適用、クレームの調査と立証目的の為、または保険規約でカバーされたことに関して、被保険者の情報の収集、所持、使用を許可いたします。私は、医師、病院、クリニック、その他の人がサザンクロスに私の今現在、及び過去の医療に関しての全ての情報を提供することを許可いたします。このお申し込み規約の同意のコピーは、オリジナルとして有効になります。各保険加入者は、医療と個人情報を入手し訂正できる権利を有します。
  6. 私は以下のサザンクロスの解約規約を理解しています。 【 ビジティングニュージーランド】 保険購入後３日以内、契約開始前においての解約は全額返金。保険購入後３日以上経過、契約開始前は、手数料$25が課せられます。契約開始日後の解約は、返金が一切ありません。 【インターナショナルスチューデント】 保険購入後１０日以内でクレームをしていなければ全額返金。１０日以降の解約は、返金が一切ありません。 ※以上のサザンクロスの返金額から一律にウィングオセアニアの手数料$25.00と海外送金の場合は、ANZ銀行送金手数料$25.00が差し引かれた残額が返金されます。
  7. 必要であれば保健契約を延長をするのは、私の責任です。
  8. エッセンシャルを選んだ場合は、第８章バッグと携行品が適用対象外になることを理解しています。
  9. 私は、ウィングオセアニアがそのビジネスに支障、損害、不利益等をもたらすと判断した契約者への全てのサポートを無条件にキャンセル出来る権利を有していることを理解しています。
  10. 私は、ウィングオセアニアがサザンクロスの決定したクレーム審査結果についての異議申し立て等のいかなる代行をしないことを理解しています。
  11. 私は、ウィングオセアニアはサザンクロスに代り、全ての賠償と責任を一切負わないことを理解しています。

同意します 　 同意しません